SÉRGIO CONTI RIBEIRO

Histerectomia

O que é Histerectomia?

A histerectomia é o procedimento cirúrgico de retirada do útero.

Existem três técnicas possíveis para se fazer essa cirurgia. Na histerectomia vaginal, primeira a ser descrita, o cirurgião faz a retirada do útero pela vagina da paciente, sem a realização de qualquer corte no abdome, ocasionando um trauma cirúrgico bem reduzido. A desvantagem é a impossibilidade de visualizar adequadamente os demais órgãos internos da paciente.

Além disso, há uma limitação de espaço para o acesso do próprio útero e das estruturas ao seu redor. Classicamente esta via cirúrgica foi, e ainda é, muito utilizada em pacientes que apresentam úteros não muito aumentados, geralmente associados a “descida” do órgão pela vagina, situação denominada prolapso uterino. Vale a pena ressaltar, que mesmo na ausência do prolapso uterino, é possível realizar a histerectomia vaginal, como fizemos em nossa tese de doutorado.

No início do século 20, com o desenvolvimento de drogas anestésicas e emprego de antibióticos, houve um grande impulso para a realização de procedimentos cirúrgicos através da realização de incisões (cortes) no abdome da paciente.

Dependendo do tamanho do útero, a histerectomia abdominal é realizada através de uma incisão vertical, especialmente em pacientes com úteros muito volumosos ou em casos de câncer.

A incisão transversa, semelhante à de uma cesárea, é a mais utilizada nos dias atuais. Apesar de permitir uma boa visualização de todo abdome, o trauma cirúrgico e o risco de infecções deste acesso são maiores, causando dor e desconforto no pós-operatório. Assim, a alta hospitalar e o retorno às atividades habituais acabam demorando mais!

No final dos anos 80, um cirurgião americano chamado Harry Reich, realizou a primeira histerectomia por via laparoscópica.

Através de 3 cortes milimétricos, ele realizou a histerectomia em uma paciente que era candidata para realizar o procedimento pela via abdominal. Menor dor, menor sangramento, capacidade de perfeita visualização ampliada de todo abdome, além de alta e retorno precoce às atividades cotidianas, fizeram com que a histerectomia laparoscópica caísse nas graças de médicos e pacientes mundo afora!

A histerectomia laparoscópica concilia as vantagens da via abdominal, visualização e acesso adequado a todos os órgãos abdominais, com o reduzido trauma cirúrgico oferecido pela via vaginal. A grande desvantagem era a necessidade de treinamento e desenvolvimento de habilidades adequadas para realização da laparoscopia.

Já na década de 90, investimos um longo período na aquisição dessas habilidades, inclusive passando 1 ano acompanhando o próprio Dr. Reich, na Columbia University em Nova Iorque. Além disso, tivemos a oportunidade de aprender outras técnicas com outros renomados cirurgiões nos Estados Unidos, França e Itália.

Desde então, dedicamos parte da nossa rotina semanal, ensinando as técnicas minimamente invasivas para os residentes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Dessa forma, mais e mais mulheres terão acesso as melhores técnicas quando se depararem com a necessidade de retirada de seu útero.

Qual a melhor forma para a realização?

Quando médico e paciente estão de acordo com a cirurgia, é necessário escolher qual a melhor maneira de realizar o procedimento.

Nos últimos 25 anos, temos estudado e realizados as histerectomias sempre através das técnicas minimamente invasivas, quer seja pela via vaginal ou pela via laparoscópica (REFERENCIA publicação teses). Tivemos a oportunidade de estudar o trauma cirúrgico gerado por cada tipo de cirurgia e, concluímos que a   via laparoscópica e a vaginal são as melhores para a paciente, já que temos um processo inflamatório menor quando não abrimos a barriga paciente.

A maior limitação da via vaginal está no fato de não conseguirmos visualizar a cavidade abdominal durante a cirurgia, sendo impossível tratar doenças como endometriose e aderências pélvicas de forma cirúrgica por essa via.

Qual técnica é indicada para meu caso?

Histerectomia Laparoscópica

A histerectomia laparoscópica é ao mesmo tempo um procedimento minimamente invasivo e permite o tratamento de várias doenças abdominais, além daquelas restritas ao útero. Aliás, até a grande maioria de canceres uterinos podem ser tratadas cirurgicamente pela via laparoscópica, com resultados excelentes!

Para realizar a cirurgia, fazemos apenas um pequeno corte de 11mm dentro do umbigo da paciente e outros dois micros cortes de 5mm mais ou menos a na altura da marca do biquíni da paciente.

Como dissemos antes, o trauma cirúrgico para a paciente é mínimo, na grande maioria das vezes, a paciente vai para casa 12 a 24 h após a cirurgia! Além disso, o retorno às atividades habituais acontece 7 a 10 dias após a cirurgia.

Histerectomia – Preservar ou remover o colo do útero?

Uma questão que sempre surge nas consultas antes da cirurgia é em relação à preservação ou remoção do colo do útero. Apesar dessa questão ainda estar em aberto, a maioria dos estudos não conseguiu comprovar vantagens ou desvantagens em retirar ou preservar o colo útero. Dessa forma, isso precisa ser resolvido caso-a-caso, e a decisão será conjunta do médico e da paciente.

A única ressalva é que, caso se resolva realizar a histerectomia sub-total ou parcial, isto é, com a preservação do colo, deve-se tomar alguns cuidados para evitar que “micro-fragmentos”   do útero não fiquem dentro do abdome da paciente.

Na nossa experiência de mais de 25 anos com a histerectomia laparoscópica, habitualmente optamos pela cirúrgica completa, retirando o colo uterino e evitando a fragmentação desprotegida do útero.

Em todos esses anos, não observamos quaisquer problemas urinários ou sexuais após as histerectomias laparoscópica, respeitado o período de abstinência sexual após a cirurgia, que varia de 30 a 60 dias.

Histerectomia “single port”

Recentemente estudamos também um tipo de cirurgia laparoscópica onde realizamos apenas um corte de 2 a 3 cm no umbigo, através do qual introduzimos todo material necessário para a cirurgia.

Essa técnica, conhecida como histerectomia “single port” não mostrou vantagens em relação à laparoscopia com 3 punções, além de necessitar de mais tempo para ser realizada adequadamente.

Cirurgia Robótica

Outra alternativa que pode ser utilizada durante a histerectomia laparoscópica é a associação com a cirurgia robótica. Nesse tipo de cirurgia, o cirurgião senta-se em um console e comanda os braços mecânicos de um robô, nos quais as pinças são acopladas.

Tivemos a oportunidade de realizar algumas histerectomias com esse robô, e observamos alguma vantagem apenas para as pacientes muito obesas e para alguns tipos de câncer ginecológico.

Da mesma forma que a histerectomias laparoscópicas, a cirurgia robótica permite a alta hospital em 24 h e retorno precoce às atividades habituais.

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